Os transtornos relacionados a substâncias dividem-se em dois grupos: transtornos por uso de substância e transtornos induzidos por substância.
As condições a seguir podem ser classificadas como induzidas por substância: intoxicação, abstinência e outros transtornos mentais induzidos por substância/medicamento (transtornos psicóticos, transtorno bipolar e transtornos relacionados, transtornos depressivos, transtornos de ansiedade, transtorno obsessivo-compulsivo e transtornos relacionados, transtornos do sono, disfunções sexuais, delirium e transtornos neurocognitivos).
A característica essencial de um transtorno por uso de substâncias consiste na presença de um agrupamento de sintomas cognitivos, comportamentais e fisiológicos indicando o uso contínuo pelo indivíduo apesar de problemas significativos relacionados à substância.
Para determinadas classes, alguns sintomas são menos salientes e, em uns poucos casos, nem todos os sintomas se manifestam (p. ex., não se especificam sintomas de abstinência para transtorno por uso de fenciclidina, transtorno por uso de outros alucinógenos nem transtorno por uso de inalantes).
Uma característica importante dos transtornos por uso de substâncias é uma alteração básica nos circuitos cerebrais que pode persistir após a desintoxicação, especialmente em indivíduos com transtornos graves.
Os efeitos comportamentais dessas alterações cerebrais podem ser exibidos nas recaídas constantes e na fissura intensa por drogas quando os indivíduos são expostos a estímulos relacionados a elas.
Uma abordagem de longo prazo pode ser vantajosa para o tratamento desses efeitos persistentes da droga.
Abstinência é uma síndrome que ocorre quando as concentrações de uma substância no sangue ou nos tecidos diminuem em um indivíduo que manteve uso intenso prolongado.
Após desenvolver sintomas de abstinência, o indivíduo tende a consumir a substância para aliviá-los.
Os sintomas de abstinência apresentam grande variação de uma classe de substâncias para outra, e conjuntos distintos de critérios para abstinência são fornecidos para as classes de drogas.
Sinais fisiológicos marcados e, geralmente, de fácil aferição são comuns com álcool, opioides e com sedativos, hipnóticos e ansiolíticos.
Os sinais e sintomas de abstinência de estimulantes (anfetaminas e cocaína), bem como de tabaco e Cannabis, costumam estar presentes, mas são menos visíveis.
Não foi documentada abstinência significativa em seres humanos após o uso repetido de fenciclidina, de outros alucinógenos e de inalantes; portanto, esse critério não foi incluído no caso dessas substâncias.
Não são necessárias tolerância nem abstinência para um diagnóstico de transtorno por uso de substância.
Contudo, na maioria das classes de substâncias, história prévia de abstinência está associada a um curso clínico mais grave (i.e., início mais precoce de transtorno por uso de substância, níveis mais elevados de consumo de substância e uma quantidade maior de problemas relacionados a substâncias).
Sintomas de tolerância e abstinência que ocorrem durante o tratamento médico adequado com medicamentos receitados (p. ex., analgésicos opioides, sedativos, estimulantes) são especificamente desconsiderados ao se diagnosticar um transtorno por uso de substância.
Houve casos em que o surgimento de tolerância farmacológica normal e esperada e de abstinência durante o curso de tratamento médico conduziu ao diagnóstico equivocado de “adição” mesmo quando estes eram os únicos sintomas presentes.
Indivíduos cujos únicos sintomas são os decorrentes de tratamento médico (i.e., tolerância e abstinência como parte de assistência médica quando os medicamentos são usados conforme prescritos) não devem ser diagnosticados unicamente com base nesses sintomas. Contudo, medicamentos com receita podem ser usados de forma inadequada, e pode-se diagnosticar corretamente um transtorno por uso de substância quando houver outros sintomas de comportamento compulsivo de busca por drogas.
Os transtornos por uso de substâncias ocorrem em uma ampla gama de gravidade, desde leve até grave, a qual se baseia na quantidade de critérios de sintomas confirmados.
Em uma estimativa geral de gravidade, um transtorno por uso de substância leve é sugerido pela presença de dois ou três sintomas; moderado, por quatro ou cinco sintomas; e grave, por seis ou mais sintomas.
A mudança da gravidade ao longo do tempo também reflete a redução ou o aumento na dose e/ou na frequência do uso da substância, conforme avaliação do relato do próprio indivíduo, do relato de outras pessoas cientes do caso, de observações do clínico e exames biológicos.
Os especificadores do curso e os especificadores de características descritivas a seguir também estão disponíveis para os transtornos por uso de substâncias: “em remissão inicial”, “em remissão sustentada”, “em terapia de manutenção” e “em ambiente protegido”, e suas definições estão inseridas nos respectivos conjuntos de critérios.
A categoria geral de transtornos induzidos por substâncias inclui intoxicação, abstinência e outros transtornos mentais induzidos por substância/medicamento (p. ex., transtorno psicótico induzido por substância, transtorno depressivo induzido por substância)
Os critérios para intoxicação por substância estão inclusos nas seções específicas para cada substância neste capítulo.
Sua característica fundamental é o desenvolvimento de uma síndrome reversível específica de determinada substância que ocorreu devido a sua recente ingestão.
As mudanças comportamentais ou psicológicas clinicamente significativas associadas à intoxicação (p. ex., beligerância, labilidade do humor, julgamento prejudicado) são atribuíveis aos efeitos fisiológicos da substância sobre o sistema nervoso central e desenvolvem-se durante ou logo após o uso da substância.
Os sintomas não são atribuíveis a outra condição médica nem são mais bem explicados por outro transtorno mental.
A intoxicação por substância é comum entre pessoas com transtorno por uso de substância, mas também ocorre com frequência em indivíduos sem esse transtorno.
Essa categoria não se aplica ao tabaco. As alterações mais comuns decorrentes da intoxicação envolvem perturbações de percepção, vigília, atenção, pensamento, julgamento, comportamento psicomotor e comportamento interpessoal.
As intoxicações breves, ou “agudas”, podem ter sinais e sintomas diferentes dos presentes nas intoxicações prolongadas, ou “crônicas”.
Por exemplo, doses moderadas de cocaína podem, inicialmente, produzir sociabilidade, mas isolamento social pode se desenvolver caso essas doses sejam repetidas com frequência por dias ou semanas.
Quando usado no sentido fisiológico, o termo intoxicação é mais amplo do que intoxicação por substância tal como é definido aqui.
Muitas substâncias podem produzir alterações fisiológicas ou psicológicas que não são, necessariamente, problema. Por exemplo, um indivíduo com taquicardia decorrente do uso de substância sofre um efeito fisiológico, mas se esse for o único sintoma na ausência de comportamento problemático, o diagnóstico de intoxicação não se aplica.
A intoxicação pode, às vezes, persistir além do tempo durante o qual a substância é detectável no corpo, em decorrência de efeitos duradouros sobre o sistema nervoso central, cuja recuperação leva mais tempo do que a eliminação da substância.
Esses efeitos mais prolongados da intoxicação devem ser diferenciados da abstinência (i.e., sintomas iniciados por um declínio nas concentrações de uma substância no sangue e nos tecidos).
A característica fundamental é o desenvolvimento de uma alteração comportamental problemática específica a determinada substância, com concomitantes fisiológicos e cognitivos, devido a interrupção ou redução do uso intenso e prolongado da substância.
A síndrome específica da substância causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
Os sintomas não se devem a uma condição médica geral nem são mais bem explicados por outro transtorno mental.
A abstinência geralmente, mas nem sempre, está associada a um transtorno por uso de substância. A maioria dos indivíduos com abstinência sente necessidade de readministrar a substância para reduzir os sintomas
As vias de administração que produzem a absorção mais rápida e eficiente na corrente sanguínea (p. ex., intravenosa, fumada, “cheirada”) tendem a resultar em uma intoxicação mais intensa e em uma probabilidade maior de um padrão progressivo de uso da substância, levando à abstinência.
De modo semelhante, substâncias de ação rápida têm maior probabilidade de produzir intoxicação imediata do que aquelas de ação mais lenta.
Em uma mesma categoria de drogas, as substâncias de ação relativamente curta tendem a ter um potencial mais alto para o desenvolvimento de abstinência do que aquelas de duração mais prolongada.
Contudo, substâncias de ação mais prolongada tendem a apresentar abstinência de maior duração.
A meia-vida da substância tem paralelos com os aspectos da abstinência: quanto mais prolongada a duração da ação, mais tempo entre a interrupção e o início dos sintomas de abstinência e maior a duração da abstinência.
De modo geral, quanto maior o período agudo de abstinência, menos intensa tende a ser a síndrome.
A intoxicação e a abstinência de substâncias geralmente envolvem várias substâncias utilizadas simultânea ou sequencialmente. Nesses casos, cada diagnóstico deve ser registrado de forma separada.
Análises laboratoriais de amostras de sangue e urina podem ajudar a determinar o uso recente e o tipo específico de substância.
Contudo, um resultado laboratorial positivo não indica, por si só, a existência de um padrão de uso de substância que satisfaça os critérios para um transtorno induzido por substância ou um transtorno por uso de substância, e um resultado negativo, por si só, não descarta o diagnóstico.
Os testes laboratoriais podem ser úteis para identificar abstinência.
Caso o indivíduo se apresente com abstinência de uma substância desconhecida, os testes laboratoriais podem ajudar a identificá-la e podem ser úteis para diferenciar abstinência de outros transtornos mentais. Além disso, o funcionamento normal na presença de níveis sanguíneos elevados de uma substância sugere tolerância considerável.
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